Informe de políticas: Fatiga, sueño y salud del personal de enfermería, y cómo garantizar la seguridad de los pacientes y el público

Postura de la Academia Estadounidense de Enfermería sobre políticas

Claire C. Caruso, PhD, RN, FAAN^a*, Carol M. Baldwin, PhD, RN, CHTP, CT, AHN-BC, FAAN^a, Ann Berger, PhD, APRN, AOCNS, FAAN^b, Eileen R. Chasens, PhD, RN, FAAN^b, James Cole Edmonson, DNP, RN, FACHE, NEA-BC, FAAN^b, Barbara Holmes Gobel, MS, RN, AOCN, FAAN^b, Carol A. Landis, PhD, RN, FAAN^b, Patricia A. Patrician, PhD, RN, FAAN^b, Nancy S. Redeker, PhD, RN, FAHA, FAAN^b, Linda D. Scott, PhD, RN, NEA-BC, FAAN^c, Catherine Todero, PhD, RN, FAAN^b, Alison Trinkoff, ScD, RN, FAAN^b, Sharon Tucker, PhD, RN, FAAN^a

^a Panel de expertos en comportamientos relacionados con la salud

^b Academia Estadounidense de Enfermería

^c Intermediaria del Consejo de la Academia para el panel de expertos en comportamientos relacionados con la salud

Editor's Note: This is a Spanish translation of the original article which was titled "Policy brief: Nurse fatigue, sleep, and health, and ensuring patient and public safety" published in Nursing Oulook. 2019 Sept;65(6):766-8 and is reproduced with the permission of Elsevier.

Resumen ejecutivo

La sociedad necesita servicios de enfermería esenciales a toda hora y, por ende, los enfermeros suelen trabajar por turnos y jornadas laborales extensas. Estos horarios pueden impedir que los enfermeros tengan las siete horas o más a diario de sueño de buena calidad que los expertos recomiendan (Watson, et al., 2015). Los enfermeros que trabajan por turnos y jornadas laborales extensas están en riesgo de tener enfermedad cardiovascular, trastornos gastrointestinales y sicológicos, cáncer, diabetes tipo 2, lesiones, trastornos osteomusculares, mortalidad por cualquier causa, desenlace reproductivo adverso y dificultad para manejar enfermedades crónicas (Caruso, et al., 2017; Caruso & Waters, 2008; Gan, et al. 2015; Gu, et al., 2015; DHHS, 2018; IARC Monographs Vol 124 Group, 2019; NIOSH, et al., 2015; Ramin, et al., 2014; Torquati, et al., 2017). Además, los enfermeros cansados están en riesgo de cometer errores en la atención de los pacientes y de sufrir accidentes vehiculares debido al estado de somnolencia (Bae y Fabry, 2014; Ftouni, et al., 2013; Geiger-Brown, et al., 2012; Geiger-Brown y Trinkoff, 2010; Lee, et al., 2016; Trinkoff, et al., 2011). La presencia del trabajo por turnos y jornadas laborales extensas también está relacionada con problemas de retención e incluso con la expresión por parte de los enfermeros de la intención de dejar o abandonar el trabajo (Hayes, et al., 2012; Moloney, et al., 2018). Estas condiciones han contribuido también a la escasez de enfermeros en ciertas especialidades y lugares de ejercicio de la profesión (Marc, et al., 2018). La escasez es una gran preocupación dado que la población envejece y se proyecta un fuerte aumento de la necesidad de enfermeros (Auerbach, Buerhaus y Staiger, 2017). De este modo, se requieren de manera apremiante intervenciones para reducir la fatiga en la enfermería. La Academia Estadounidense de Enfermería (la Academia) respalda los esfuerzos por reducir la fatiga en los enfermeros mediante educación, políticas en el lugar de trabajo y sistemas de gestión, así como medidas de respuesta a la fatiga. La Academia recomienda que los servicios de atención médica y las entidades normativas establezcan políticas para abordar este peligro generalizado en el lugar de trabajo, y promover así la salud y seguridad de los enfermeros junto con la seguridad de los pacientes y el público.

Antecedentes e importancia

Muchos puestos de enfermería requieren trabajar por turnos y jornadas laborales extensas debido a la necesidad de servicios de enfermería esenciales a toda hora. El trabajo por turnos son horas de trabajo por fuera del horario de lunes a viernes de 7 a. m. a 6 p. m. (Caruso y Rosa, 2007). Las jornadas laborales extensas son turnos con más de ocho horas de trabajo o más de 40 horas de trabajo por semana. Los enfermeros que trabajan por turnos y jornadas laborales extensas están en riesgo de presentar varias enfermedades crónicas, lesiones y desenlaces reproductivos adversos (Caruso, et al. 2017; Caruso y Waters, 2008; Gan, y cols., 2015; Gu, Torquati, et al., 2018).

La evidencia también indica que el trabajo por turnos y jornadas laborales extensas genera mayor desgaste y menos satisfacción laboral entre los enfermeros y contribuye a su escasez (Bae y Fabry, 2014; Geiger-Brown, et al., 2012; Geiger-Brown y Trinkoff, 2010; Trinkoff, et al., 2011). Los investigadores determinaron que los enfermeros que trabajan turnos de 10 horas o más tienen una probabilidad 2.5 veces mayor de reportar desgaste, insatisfacción laboral, reducción del bienestar, así como la intención de renunciar, en comparación con enfermeros que trabajan turnos más cortos (Stimpfel, Sloane y Aiken, 2012). El trabajo por turnos y jornadas laborales extensas seguramente es un factor importante que lleva al 43 % de los nuevos profesionales en enfermería titulados a dejar sus puestos de trabajo en el lapso de tres años (Goodman, 2016).

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) establecieron que más del 52 % de los trabajadores de atención médica del turno nocturno informaron dormir seis horas o menos por día (CDC, 2012), lo cual es insuficiente de acuerdo con los expertos en sueño (Watson, et al., 2015). La falta de sueño afecta en forma adversa el desempeño de los enfermeros (Bae y Fabry, 2014; Caruso, et al., 2017). En los estudios se notifican efectos adversos en el desempeño de las personas que están despiertas por más de 17 horas que son similares a los de las que tienen un índice de alcoholemia del 0.05 %, y luego de que están despiertas 24 horas con las de un índice de alcoholemia del 0.10 % (Arnedt, et al., 2005; Dawson y Reid, 1997; Williamson y Feyer, 2000). Si bien el nivel legal de intoxicación por alcoholemia para conducir es de 0.08 % en los Estados Unidos, algunos países han establecido un índice de alcoholemia de 0.05 % debido a deficiencias para conducir (NHTSA, 2000). Además, las investigaciones de varios desastres industriales muy conocidos indican que la fatiga del trabajador ha sido uno de los factores causales (Baker Panel, 2007; NTSB, 2004; NTSB, 2009; Rogers Commission, 1986). El trabajo por turnos y jornadas laborales extensas está asociado con mayor insatisfacción de los pacientes, errores en la atención de los pacientes y mortalidad de pacientes (Geiger- Brown y Trinkoff, 2010; Olds y Clarke, 2010; Stimpfel, et al., 2012). Los riesgos para la seguridad se extienden a la familia de los enfermeros, las organizaciones de atención médica y el público cuando los enfermeros cansados cometen errores en el trabajo o el hogar, o se accidentan en sus vehículos debido a la conducción en estado de somnolencia (Bae y Fabry, 2014; Ftouni, et al., 2013; Geiger-Brown, et al., 2012; Geiger-Brown y Trinkoff, 2010; Lee, et al., 2016; Olds y Clarke, 2010; Scott, et al., 2007; Stimpfel, Sloane, y Aiken, 2012; Swanson, Drake y Arnedt, 2012; Trinkoff, et al., 2011).

Actualmente, son pocas las leyes estatales y federales en vigor en los Estados Unidos que atañen a las horas de trabajo de los enfermeros. Ninguna ley federal limita el número de horas que un enfermero puede trabajar ni especifica el diseño de sus horarios laborales. En cambio, en Europa la Directiva de la Unión Europea sobre ordenación del tiempo de trabajo limita las horas trabajadas por semana a 48 (Unión Europea, 2003). Un tercio de los estados prohíben o restringen las horas extras obligatorias para los enfermeros (Asociación de Enfermeros de Ohio, 2018). Estas leyes no contemplan los enfermeros que se ofrecen como voluntarios para trabajar horas extras, si bien las consecuencias para la salud y la seguridad de los enfermeros, así como para la seguridad de los pacientes y el público son similares. Muchas de las leyes en vigor que rigen las horas extras contienen disposiciones de emergencia que se interpretan en forma laxa, con lo cual las entidades invalidan los límites. Adicionalmente, muchos estados no tienen leyes que exijan a los empleadores brindar a los trabajadores pausas para las comidas y el descanso durante los turnos de trabajo (Departamento del Trabajo de los EE. UU.).

Los enfermeros y administradores en las organizaciones de atención médica tal vez no entiendan plenamente los riesgos para la salud y la seguridad que se asocian con la carencia de sueño, la fatiga y el trabajo por turnos y jornadas laborales extensas. Tal vez desconozcan también las estrategias basadas en la evidencia que hay disponibles para reducir estos riesgos (Baldwin, Schultz, y Barrere, 2016; NIOSH, et al., 2015). Sin embargo, la evidencia muestra que es posible limitar o modificar el impacto adverso del trabajo por turnos y jornadas laborales extensas mediante la mejora del sueño y la reducción de la fatiga.

La postura de la Academia

La Academia Estadounidense de Enfermería recomienda que el servicio de atención médica y las entidades normativas implementen políticas que propicien la salud del sueño (DHHS, 2010) de los enfermeros. Estas políticas son esenciales para promover una fuerza de trabajo alerta y sana que esté en mejores condiciones de ofrecer atención de enfermería excelente, a toda hora, y apoyar la capacidad de los enfermeros de mantener su propia salud y seguridad. La Academia respalda los esfuerzos para reducir la fatiga en los enfermeros mediante educación, políticas en el lugar de trabajo y sistemas de gestión, así como medidas de respuesta a la fatiga. Los administradores de atención médica y los enfermeros comparten la responsabilidad de priorizar la salud del sueño en los sistemas de gestión para organizar el trabajo y la vida personal de los enfermeros.

Dada la escasez de personal de enfermería y la demanda creciente por servicios de enfermería, se necesita hacer investigaciones para probar intervenciones que promuevan la capacidad de los enfermeros para brindar atención a toda hora y garantizar la disponibilidad de un número suficiente de enfermeros que brinden atención de alta calidad y satisfagan las necesidades de atención de los pacientes. Además, la Academia respalda el financiamiento para investigaciones sobre la mitigación del riesgo de fatiga de los enfermeros y temas relacionados con el bienestar de los proveedores y la seguridad de los pacientes.

Recomendaciones para los empleadores

Diseño del horario de trabajo. Diseños innovadores para los horarios de trabajo pueden ayudar a reducir la fatiga. Los administradores deben establecer límites a la duración de los turnos, el número de horas y los turnos trabajados por semana, así como al número de turnos consecutivos permitidos. Dado que los riesgos para la salud y la seguridad aumentan con el número de horas de trabajo (Bae y Fabry, 2014), los administradores pueden evitar la implementación de turnos más extensos que 12 horas y usar turnos más cortos, en especial durante las horas de la noche cuando los enfermeros tienen otros desafíos con el sueño y el mantenimiento del estado de alerta (Drake, et al., 2004; Pilcher, Lambert, y Huffcutt, 2000). Si se utilizan rotaciones de turnos, deben ser “hacia adelante” (por ejemplo, de días a tardes, de tardes a noches). Los administradores deben identificar y eliminar las políticas que alienten un número excesivo de horas extras y establecer restricciones sobre la cantidad y el momento en que los enfermeros pueden trabajar horas extras. Más específicamente:

• Programar turnos nocturnos de no más de 8 horas porque los turnos nocturnos largos conllevan un riesgo mayor de errores en la atención del paciente y de desenlaces adversos para la salud y la seguridad de los enfermeros (Bae y Fabry, 2014; Drake, et al., 2004; Geiger-Brown, et al., 2012; Geiger-Brown y Trinkoff, 2010; Fischer, et al., 2017; Pilcher, Lambert, y Huffcutt, 2000; Trinkoff, , et al., 2011).
• Diseñar horarios de trabajo con al menos 10 horas continuas o más de descanso por día, de manera que los enfermeros puedan obtener 7 horas o más de sueño por día, conforme recomiendan los expertos para los adultos (Watson, et al., 2015).
• Examinar los horarios de trabajo futuros de los enfermeros e intervenir para evitar patrones de horarios de trabajo con riesgo alto de fatiga.

Sistemas de gestión del riesgo de fatiga (FRMS, por sus siglas en inglés) (Lerman, et al., 2012). Los empleadores pueden establecer FRMS para brindar un enfoque integral a fin de reducir los riesgos de la fatiga. Los FRMS contribuyen al concepto de "cultura justa" (ANA, 2010), que reconoce que las fallas en los sistemas en el lugar de trabajo suelen ser causas importantes de errores. Los FRMS comprenden varios elementos: 1) institución de políticas en el lugar de trabajo para reducir el riesgo de fatiga; 2) establecimiento de procedimientos para proteger las tareas que son vulnerables a errores relacionados con la fatiga; 3) promoción de educación para administradores y enfermeros; 4) inclusión de factores relacionados con la fatiga en la investigación de incidentes; 5) establecimiento de sistemas anónimos de notificación de cuasiaccidentes e incidentes; 6) abordaje de los trastornos del sueño; y 7) búsqueda de mejoras continuas.

Evitar la conducción en estado de somnolencia. Aumenta la evidencia de que el trabajo por turnos y jornadas laborales extensas, la perturbación de los ritmos circadianos y la falta de sueño incrementan los riesgos de conducir soñoliento y los accidentes vehiculares (Ftouni, et al., 2013; Lee, et al., 2016; Scott, et al., 2007; Swanson, Drake y Arnedt, 2012). Scott et al. destacaron la necesidad de aumentar la concientización de los enfermeros y de establecer sistemas de gestión para evitar la conducción en estado de somnolencia para fines de seguridad de los enfermeros y el público (Scott, et al. 2007). Los administradores deben organizar campañas educativas y establecer procedimientos para el transporte de los enfermeros que estén demasiado cansados para conducir al hogar en forma segura (NIOSH, et al., 2015). Por ejemplo, los administradores pueden suministrar un servicio de taxi o llamar a un familiar para brindar transporte. Otra opción es disponer de habitaciones para que duerman los enfermeros cansados en proximidades del lugar de trabajo.

Sistemas para emergencias Durante las emergencias ambientales u otros desastres, los gerentes deben establecer sistemas de apoyo a la gestión para aumentar la capacidad de los enfermeros de seguir trabajando. Estos sistemas podrían incluir servicios que reduzcan las tareas no laborales en los enfermeros de manera que puedan dedicar su tiempo libre a descansar y dormir. Algunos ejemplos comprenden ofrecer habitaciones para dormir en el lugar, cuidado de niños y lavandería para los uniformes. Durante estas situaciones, los administradores deben evitar presionar a los enfermeros para que trabajen horas extras dado que los turnos más largos están asociados con un mayor número de errores y lesiones, así como con el desgaste. 

Otras recomendaciones 

Educación. Los enfermeros y sus administradores deben recibir educación sobre los riesgos para la salud, y la seguridad del trabajo por turnos y jornadas laborales extensas, así como sobre las estrategias basadas en la evidencia que pueden reducir estos riesgos. El Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) ofrece un curso de capacitación en línea, gratuito e integral, titulado, Capacitación de NIOSH para enfermeros que trabajan por turnos y jornadas laborales extensas (NIOSH, et al., 2015). Otro recurso es la Declaración sobre la postura de la Asociación Estadounidense de Enfermeros, que aborda la fatiga de los enfermeros para promover la seguridad y la salud: Responsabilidades conjuntas de los profesionales en enfermería titulados y de los empleadores para reducir el riesgo (ANA, 2014). Además, debe incluirse contenido sobre los principales trastornos del sueño y su tratamiento, los riesgos para la seguridad de los enfermeros y los pacientes a raíz de la fatiga en relación con los trastornos del sueño y el trabajo por turnos y jornadas laborales extensas, así como estrategias para reducir los riesgos, en los currículos de enfermería de carrera corta, universitario y de posgrado.

Medidas de respuesta

Estas son estrategias para reducir la somnolencia y la fatiga. Comprenden siestas cortas y pausas para descanso durante el turno de trabajo, y el consumo razonable de cafeína. Las organizaciones de atención médica deben establecer políticas que dispongan pausas para descanso de 10 a 15 minutos durante los turnos cada 2 horas, y pausas adicionales para las comidas a fin de reducir el riesgo de fatiga, errores y lesiones (Fischer, et al., 2017). Los administradores también pueden crear horarios con tiempo para siestas breves planeadas durante los turnos de trabajo: las investigaciones indican que las siestas breves (entre 15 y 30 minutos) aumentan el grado de alerta durante los turnos de trabajo (Geiger-Brown, et al., 2016; Scott, et al., 2010). Otra medida de respuesta bien fundamentada es el consumo de pequeñas cantidades de cafeína teniendo cuidado de que el momento sea oportuno (NIOSH, et al., 2015). Adicionalmente, los empleadores deben trabajar para establecer procedimientos no punitivos para los enfermeros que estén demasiado fatigados para trabajar, como un plan de dotación de personal de reserva. Finalmente, las investigaciones de incidentes de las juntas estatales de enfermería deben incluir detalles sobre las horas de trabajo y los factores relacionados con el sueño que ocurrieron 3 días o más antes del error a fin de identificar los elementos que contribuyeron al incidente (Lerman, et al., 2012).

Agradecimientos

Los hallazgos y las conclusiones que aparecen en este informe pertenecen a los autores y no reflejan necesariamente la postura oficial del Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Este artículo fue traducido y certificado por los Servicios Multilingües de los CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades).

*Autora para la correspondencia: Claire C. Caruso, National Institute for Occupational Safety and Health, Centers for Disease Control and Prevention, 1090 Tusculum Avenue MS C-24, Cincinnati, OH 45226

Dirección de correo electrónico: ccaruso@cdc.gov (C.C. Caruso).

Publicado por Elsevier Inc. https://doi.org/10.1016/j.outlook.2019.08.004

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Cite as: Caruso CC, Baldwin CM, Berger A, Chasens ER, Edmonson JC, Gobel BH, Landis CA, Patrician PA, Redeker NS, Scott LD, Tordero C, Trinkoff A, Tucker S. Informe de políticas: Fatiga, sueño y salud del personal de enfermería, y cómo garantizar la seguridad de los pacientes y el público. Southwest J Pulm Crit Care. 2020;20(4):137-47. doi: https://doi.org/10.13175/swjpcc031-20 PDF 

Declaración de posición: Reducir la fatiga asociada con la deficiencia de sueño y las horas de trabajo en enfermeras

Posición de la Academia Estadounidense de Enfermería sobre políticas

Claire C. Caruso, PhD, RN, FAAN^a*, Carol M. Baldwin, PhD, RN, CHTP, CT, AHN-BC, FAAN^b, Ann Berger, PhD, APRN, AOCNS, FAAN^b, Eileen R. Chasens, PhD, RN, FAAN^b, Carol Landis, PhD, RN, FAAN^b, Nancy S. Redeker, PhD, RN, FAHA, FAAN^b, Linda D. Scott, PhD, RN, NEA-BC, FAAN^c, Alison Trinkoff, ScD, RN, FAAN^b

^a Panel de expertos en comportamientos relacionados con la salud

^b Academia Estadounidense de Enfermería

^c Intermediaria del Consejo de la Academia para el panel de expertos en comportamientos relacionados con la salud

^*Autora para la correspondencia

Editor's Note: This is a Spanish translation of the original article which was titled "Position statement: Reducing fatigue associated wtih sleep deficiency and work hours in nurses" published in Nursing Oulook  2017 Nov - Dec;65(6):766-8 and is reproduced with the permission of Elsevier.

La Academia Estadounidense de Enfermería promueve prácticas de gestión en organizaciones de atención médica, y estrategias en la vida personal de enfermeros y enfermeras, que respaldan la salud del sueño en estos profesionales y, como resultado, permiten contar con personal de enfermería alerta, que esté en condiciones de realizar sus labores y tenga una mayor posibilidad de vivir una vida saludable. La sociedad precisa servicios de enfermería esenciales a toda hora. Por consiguiente, el trabajo por turnos y las largas horas laborales son comunes en las organizaciones de atención médica y afectan negativamente a un considerable porcentaje de enfermeros y enfermeras. Trabajar de noche y en horarios irregulares afectan el funcionamiento humano, que se rige por la necesidad de dormir y los ritmos circadianos. La dificultad que enfrenta el personal de enfermería que trabaja por turnos es la necesidad de trabajar de noche (cuando nuestros mecanismos funcionales promueven el sueño) y dormir durante el día (cuando nuestros mecanismos funcionales promueven la actividad). Cuando el trabajo por turnos se combina con largas horas de trabajo (p. ej., turnos de 12 o más horas) y lleva a la falta de sueño o a la interrupción de los ritmos circadianos, los costos para la salud y la seguridad derivados de este conflicto con el funcionamiento humano son potencialmente significativos. La falta de sueño es un término amplio que incluye el sueño de duración inadecuada, el sueño de mala calidad, los trastornos del sueño sin tratar, y el sueño a destiempo que no está sincronizado con los ritmos circadianos. El sueño insuficiente puede afectar la disposición del personal de enfermería hacia el trabajo, su salud, seguridad y bienestar. Cada vez hay más evidencia de que los turnos largos, las rotaciones de turnos, los turnos dobles, así como los turnos vespertinos y nocturnos están asociados con varios riesgos para la salud y seguridad de estos profesionales, a corto y largo plazo (Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional [NIOSH]; NIOSH, Caruso, Geiger-Brown, Takahashi, Trinkoff y Nakata, 2015). Los enfermeros y las enfermeras que están cansados también corren el riesgo de cometer errores, relacionados con el cansancio, en la atención de los pacientes y poner a estos últimos en peligro (Bae y Fabry, 2014). Asimismo, estos riesgos se extienden a la familia del personal de enfermería, sus empleadores u organización de atención médica, y a la sociedad en general, cuando al estar cansados cometen errores en el trabajo y en el hogar, o chocan su vehículo por manejar somnolientos. Este peligro complejo requiere de una variedad de estrategias personales, del lugar de trabajo, y de salud pública para reducir estos riesgos. Lamentablemente, las personas que trabajan en organizaciones de atención médica quizás no entiendan por completo los riesgos para la salud y la seguridad que están asociados al cansancio y puede que no estén al tanto de las estrategias basadas en la evidencia para reducir estos riesgos. Sin embargo, la evidencia muestra que es posible limitar o modificar el impacto adverso que el trabajo por turnos y las largas horas laborales provoca en el personal de enfermería, al mejorar su sueño y reducir el cansancio.

Esta declaración de postura concuerda con tres de las metas estratégicas de la academia (Academia Estadounidense de Enfermería, 2017). (a) Influir en la creación e implementación de políticas que mejoren la salud de la población y logren la equidad en la salud. (b) Influir en el diseño de las prácticas a través de la ciencia de la enfermería para mejorar la salud de la población. (c) Posicionar a la academia y a la profesión de enfermería para que lideren los cambios y conduzcan las políticas y prácticas a fin de mejorar la salud y la atención médica. Estos esfuerzos tendrán un impacto en la fuerza laboral de enfermería, así como en la población de pacientes y la amplia variedad de otras personas con las que el personal de enfermería interactúa en el trabajo, el hogar y durante sus viajes de ida y vuelta al trabajo. Varios estudios indican que el personal de enfermería que trabaja por turnos y largas horas laborales están en riesgo de cometer errores en la atención de los pacientes (Bae y Fabry, 2014). Según la Fundación para la Seguridad Vial de la AAA (Tefft, 2016), el riesgo de choques vehiculares muestra una relación de dosis-respuesta en función de la duración del sueño: menos de 4 horas de sueño en las últimas 24 horas aumentan el riesgo de choque 11.5 veces; 4 a 5 horas de sueño lo aumentan 4.3 veces; 5 a 6 horas de sueño lo aumentan 1.9 veces, y 6 a 7 horas de sueño lo aumentan 1.3 veces. RAND informa que el sueño insuficiente podría costarle a la economía general de los Estados Unidos una suma ascendente de $411 000 millones anuales (el 2.28 % de su producto interno bruto) debido a una variedad de impactos negativos, productividad reducida, y la pérdida de 1.2 millones de días laborales al año (Hafner, Stepanek, Taylor, Troxel y Van Stolk, 2016).

Un número creciente de organizaciones reconoce los amplios riesgos para la salud y la seguridad que están vinculados al trabajo por turnos, las largas horas laborales y el cansancio del trabajador, y están trabajando para reducir estos riesgos. Las agencias gubernamentales, las organizaciones profesionales y de servicio público, y los profesionales de seguridad en varias industrias se están ocupando de este tema crítico.

Los esfuerzos gubernamentales incluyen el trabajo realizado por NIOSH de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. NIOSH está comprometido desde hace tiempo a reducir los riesgos derivados de estas exigentes horas laborales mediante investigación, orientación y recomendaciones bien fundamentadas, alianzas estratégicas, y difusión de información para proteger a los trabajadores y a sus familias, empleadores y la comunidad (NIOSH, 2017).

Para el personal de enfermería, NIOSH creó un programa de educación continua en línea, la capacitación de NIOSH para personal de enfermería que trabaja por turnos y durante largas horas (NIOSH et ál., 2015). Esta capacitación confiere información sobre los riesgos, las razones por las cuales ocurren, y brinda estrategias para que el personal de enfermería y sus supervisores reduzcan estos riesgos. Otros esfuerzos gubernamentales incluyen a 20 estados de los Estados Unidos que prohíben o restringen las horas extras obligatorias del personal de enfermería (Asociación Estadounidense de Enfermería [ANA], 2011). Otro ejemplo es el de la Tríada de Rendimiento de Medicina del Ejército de los Estados Unidos (Medicina del Ejército de los Estados Unidos, 2016), cuya meta es mejorar la preparación de los soldados, aumentar su resiliencia y promover su salud. La Tríada de Rendimiento se concentra en tres comportamientos:

 (a) dormir bien, (b) hacer actividad física y (c) mejorar la alimentación. Un ejemplo adicional son las reglamentaciones federales de las horas de servicio para los modos de transporte y las plantas de energía nuclear. Estas reglamentaciones han estado vigentes por muchos años, con el fin de reducir el riesgo del público cuando los conductores de vehículos comerciales o los trabajadores de plantas de energía nuclear están cansados y cometen errores que ponen al público en peligro.

Varias organizaciones profesionales y de servicio público, como también los profesionales en el área de seguridad, cuentan con iniciativas diseñadas para abordar este peligro. La Asociación Estadounidense de Enfermería se ha ocupado activamente de este tema. En el 2014, difundió su declaración de postura revisada sobre el cansancio en el personal de enfermería, que promueve estrategias basadas en la evidencia para prevenir el cansancio y la somnolencia de estos profesionales, promover la salud, la seguridad y el bienestar de los profesionales en enfermería titulados, y asegurar resultados óptimos en los pacientes (ANA, 2014). Recientemente, la Asociación Estadounidense de Enfermería comenzó una iniciativa, Healthy Nurse, Healthy Nation (Enfermeros Saludables, Nación Saludable), que incluye promover la salud del sueño y prevenir el cansancio (ANA, 2016). La Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud publicó el manual de capacitación "Su corazón, su vida", actualizado, del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, de los Institutos Nacionales de la Salud, que contiene por primera vez una sesión sobre los trastornos del sueño y la promoción de la salud del sueño, con el fin de capacitar a los promotores, al personal de enfermería y a otros proveedores de atención médica de habla hispana acerca de la relación entre el sueño y la salud (Baldwin, 2014). Recientemente, el Consejo de Seguridad Nacional (2017) comenzó una nueva iniciativa para reducir los amplios riesgos asociados con el cansancio y el sueño inadecuado. Están abordando la salud y seguridad personal, como también los riesgos en el hogar, el trabajo, y en los caminos y las carreteras. Profesionales de seguridad y salud que trabajan en muchas industrias están incorporando en sus operaciones sistemas de gestión de riesgos relacionados con el cansancio (Lerman et ál., 2012). Estos sistemas integrales incluyen siete elementos: políticas de gestión; análisis de áreas vulnerables e institución de controles; sistemas de notificación para empleados, investigación de incidentes; capacitación para empleados y supervisores; manejo de trastornos del sueño; y un sistema de medidas correctivas y mejora continua.

La Academia Estadounidense de Enfermería reconoce que la práctica segura de la enfermería requiere que los proveedores de atención médica duerman durante el tiempo adecuado y que el sueño sea de calidad superior. El cansancio del personal de enfermería constituye un peligro para los pacientes debido al mayor riesgo de cometer errores; para otras personas en los caminos y las carreteras, cuando enfermeros y enfermeras cansados van y vuelven del trabajo, y para su propia salud y seguridad. Los supervisores y el personal de enfermería comparten la responsabilidad de reducir los riesgos vinculados al sueño insuficiente y el cansancio. Los supervisores tienen la responsabilidad de usar prácticas basadas en la evidencia al planificar los horarios laborales de sus empleados, y de establecer políticas, programas, prácticas y sistemas en el trabajo que promuevan la salud del sueño y una fuerza laboral alerta. El personal de enfermería tiene la responsabilidad de reservarse el tiempo suficiente para dormir, de adoptar prácticas y conductas personales, basadas en la evidencia, para maximizar el sueño y el estado de alerta, y de concientizar a las personas importantes en su vida para reducir las demandas conflictivas provenientes del trabajo y de las responsabilidades personales. La Academia Estadounidense de Enfermería apoya las iniciativas de las organizaciones de atención médica, de enfermeros y enfermeras en forma individual, y de las agencias gubernamentales y de salud pública para crear estrategias que mejoren la salud del sueño del personal de enfermería. Esto ayudará a garantizar que estos profesionales estén en condiciones de proveer una excelente atención a los pacientes a toda hora, y también los ayudará a mantener su propia salud, seguridad y sensación de bienestar. La Academia Estadounidense de Enfermería recomienda las siguientes medidas:

• Instar al personal de enfermería y a los empleadores de las organizaciones de atención médica a informarse sobre los riesgos para la salud vinculados al trabajo por turnos y las largas horas laborales, y sobre las estrategias basadas en la evidencia para reducir estos riesgos.
• Instar a los empleadores de las organizaciones de atención médica a incorporar prácticas basadas en la evidencia al planificar los horarios laborales de sus empleados, y establecer políticas, programas, prácticas y sistemas en el trabajo que promuevan la salud del sueño y una fuerza laboral alerta.
• Instar a los empleadores a promover una cultura en el lugar de trabajo que promueva la salud del sueño para lograr un nivel óptimo de funcionamiento, salud, seguridad y sensación de bienestar de su fuerza laboral.
• Alentar a los empleadores a que reconozcan el rol que el trabajo por turno, los turnos largos y el cansancio del personal de enfermería tienen en la rotación de empleados, el ausentismo, la seguridad de los pacientes y los costos relacionados.
• Instar a los expertos a desarrollar cursos adicionales de educación continua para el personal de enfermería y sus supervisores, que confieran información sobre prácticas personales e intervenciones en el lugar de trabajo, basadas en la evidencia, para maximizar la salud del sueño y el estado de alerta en enfermeros y enfermeras.

Agradecimientos

Las autoras agradecen profundamente a los miembros del panel de expertos en comportamientos relacionados con la salud por su trabajo de revisión y apoyo, y a las siguientes personas que brindaron sugerencias y orientación: Matthew J. Williams, JD, MA, gerente de políticas e intermediario del personal académico con el panel de expertos en comportamientos relacionados con la salud; Shannon Zenk, PhD, MPH, RN, FAAN, presidenta, panel de expertos en comportamientos relacionados con la salud; Marjorie McCullagh, PhD, RN, APHN-BC, COHN-S, FAAOHN, FAAN, copresidenta, panel de expertos en comportamientos relacionados con la salud; Judith Payne, PhD, RN, AOCN, FAAN, presidenta anterior, panel de expertos en comportamientos relacionados con la salud; otros miembros del subgrupo de cansancio del personal de enfermería, del panel de expertos en comportamientos relacionados con la salud: Patricia A. Patrician, PhD, RN, FAAN; Catherine Todero, PhD, RN, FAAN; y Sharon M. Weinstein, MS, RN, CRNI-R, CSP, FACW, FAAN. Los hallazgos y las conclusiones que aparecen en este informe pertenecen a las autoras y no necesariamente representan la opinión de NIOSH.

Este artículo fue traducido y certificado por los Servicios Multilingües de los CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades). NIOSH proporcionó los fondos para redactar y traducir el artículo.*

*Funding for translation into Spanish provided by National Institute for Occupational Safety and Health, Centers for Disease Control and Prevention, Department of Health and Human Services, U.S.A. The translation was carried out by CDC Multilingual Services.

Este artículo se publicó en: Título de la publicación: Nursing Outlook; Volume 65 (6); Autores: Caruso CC, Baldwin CM, Berger A, Chasens ER, Landis C, Redeker NS, Scott LD, Trinkoff A; Nursing Outlook; Volume 65 (6); Título del artículo: Position statement: Reducing fatigue associated with sleep deficiency and work hours in nurses; Páginas 766-768; Derechos de autor Elsevier (2017).

Referencias

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Lerman, S. E., Eskin, E., Flower, D. J., George, E. C., Gerson, B., Hartenbaum, N. & American College of Occupational and Environmental Medicine Presidential Task Force on Fatigue Risk Management. (2012). Fatigue risk management in the workplace. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 54, 231–258.

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Cite as: .Caruso CC, Baldwin CM, Berger A, Chasens ER, Landis C, Redeker NS, Scott LD, Trinkoff A. Declaración de posición: Reducir la fatiga asociada con la deficiencia de sueño y las horas de trabajo en enfermeras. Southwest J Pulm Crit Care. 2019;19:169-74. doi: https://doi.org/10.13175/swjpcc075-19 PDF 

Brief Review: Sleep Health and Safety for Transportation Workers

Stuart F. Quan, M.D.

Laura K. Barger, Ph.D.

Division of Sleep Medicine, Harvard Medical School, Division of Sleep and Circadian Disorders

Brigham and Women’s Hospital

Boston, MA

Abstract

Accidents related to sleepiness related fatigue are an important concern in transportation related industries. This brief review outlines the public safety concerns with sleepiness related fatigue in the railroad, aviation and motor vehicle transportation fields. In addition, the common causes of sleepiness related fatigue, and impact on operators and their families are highlighted. It is suggested that in addition to greater recognition and changes in duty hour regulations, there should be a greater emphasis on the education of operators on the importance of sleep and circadian factors in causing fatigue, as well as strategies to mitigate their impact.

Reports from the Field

The following are two of many potential examples from the National Transportation Safety Board that highlight “The Problem”.

Press Release: November 19, 2002

NTSB CITES CREW SLEEP APNEA IN 2001 MICHIGAN RAIL ACCIDENT (excerpt)

On November 15, 2001 Canadian National/Illinois Central Railway southbound train 533 and northbound train 243 collided near Clarkston, Michigan. The collision occurred at a switch at the south end of a siding designated as the Andersonville siding. Train 533 was traveling at 13 miles per hour when it struck train 243. The signal at the turnout for the siding displayed a stop indication, but train 533 did not stop before proceeding onto the mainline track. Train 243 was traveling about 25 miles per hour on a "proceed" signal on the single main track when the accident occurred. Both crewmembers on train 243 were fatally injured. The two crewmen on train 533 sustained serious injuries.

The Board found that both the conductor and the engineer of train 533 suffered from obstructive sleep apnea. Although the engineer was taking prescription medication for high blood pressure and diabetes and had been instructed by his private physician to seek further medical treatment for sleep apnea, his condition was not being treated at the time of the accident. The conductor's treatment was insufficient to successfully mitigate the affects of the condition, the Board found (1).

USA Today and National Transportation and Safety Board (AAR1402): September 9, 2014

NTSB: Fatigue a factor in fatal UPS crash

At approximately 4:47 am local time on August 14, 2013, UPS Flight 1354 crashed on approach to runway 18 at Birmingham-Shuttlesworth International Airport. The fuselage broke apart killing both the pilot and co-pilot. The accident was investigated by the National Transportation Safety Board and determined that the pilots failed to monitor their altitude and had descended below the minimum altitude resulting in the plane crashing into the ground below. The Board cited several procedural violations as factors causing the crash, but contributing to the accident were “the captain's performance deficiencies likely due to factors including, but not limited to, fatigue, …” and “the first officer's fatigue due to acute sleep loss resulting from her ineffective off-duty time management and circadian factors” (2,3). On the cockpit voice recorder, the pilots are heard to be complaining of being tired.

The Problem

Two fatal transportation industry accidents. One common root cause—sleepiness induced fatigue.

Although it is difficult to estimate the exact number of public transportation accidents that have fatigue as a causal or contributing factor, there is no doubt that operator fatigue is a critical issue. For rail accidents, this statement is supported by analyses from the Collision Avoidance Working Group determining that in 19 of 65 human factors-caused mainline track train collisions, 29.3% involved impaired alertness (4).Furthermore, in testimony before the Senate Subcommittee on Surface Transportation in 1998, the Administrator of the Federal Railroad Administration stated, “human factors account for about one-third of the rail equipment accidents/incidents as well as many personal injuries”. She went on to testify that fatigue was an important underlying factor in many of them (5).

Similar concerns were voiced by the Vice Chairman of the NTSB at an aviation fatigue symposium in 2008. In that address, he stated that there had been over 250 commercial aviation fatalities the 15 years prior to his speech as well as numerous general aviation fatalities (6). Since that time, pilot and/or crew fatigue has been cited by the NTSB as a contributing cause of several commercial airline crashes including that of the well publicized Colgan Air Flight 3407 over Buffalo, New York in 2009 (7).

Fatigue related accidents also are widespread in other transportation sectors. The deadly crash of a bus carrying 32 passengers returning from a casino in Connecticut in which the NTSB found that the driver was speeding and was “impaired by fatigue at the time of the accident due to sleep deprivation, poor sleep quality and circadian factors” has been widely publicized” (8). In another event that received national attention, police alleged that the truck driver who critically injured comedian Tracy Morgan and killed another passenger had been awake for more than 24 hours at the time of the crash (9). In Newton, MA, a subway train crashed because the operator failed to brake and was killed. She had untreated sleep apnea (10).

What We Know About the Problem

Why do transportation workers experience increased rates of fatigue? For some transportation industries, work hour regulations allow for prolonged and irregular schedules and schedules that  create circadian misalignment. According to The Rail Safety Improvement Act of 2008, railroad personnel may work no longer than 12 continuous hours and all shifts must be followed by a minimum of 10 hours off for undisturbed rest. In addition, they cannot exceed 276 hours of duty in one month and after 6 consecutive days of service they must be given a minimum of 48 hours off duty at their home terminal (11). Consequently, as an extreme example, an engineer could be assigned to work a schedule of 12 hours on and 10 hours off for 6 consecutive days. Although this is a significant improvement in comparison to work hours rules specified in previous regulations (no longer than 12 continuous hours followed by a minimum of 10 hours off duty, and that they be given at least 8 consecutive hours off duty in every 24-hour period), they nonetheless still allow very irregular working hours, unpredictability of scheduling and promote circadian misalignment. In comparison, a commercial airline pilot’s flight time is limited to 100 hours per month. However, depending on the number of flight segments and start time, their maximum duty period may be as long as 14 hours (12). Recently, new regulations incorporate variability in duty hours and rest periods to account for the impact of circadian factors on fatigue and sleepiness. Although the FAA encourages cargo airlines to voluntarily follow the new 2014 rule for flight, duty and rest requirements, it does not apply to cargo pilots, many of whom fly exclusively at night (13). A bus driver cannot drive more than 10 hours and not after having been on duty for 15 hours. Resumption of driving can only occur after 8 consecutive hours off duty. Furthermore, no driving is permitted after accumulating 60 hours on duty in 7 consecutive days (14). Truck drivers are limited to an 11 hour driving limit after 10 consecutive hours off duty, and cannot drive after the 14th consecutive hour on duty (14). Even these regulations for transportation workers allow for extended periods of continuous duty, much longer than that the traditional 8-hour work day. Furthermore, although all of these regulations specify rest periods, it is unclear whether operators actually obtain sufficient amounts of sleep.

In a survey of long haul (i.e., single long flight) and short haul (i.e., multiple flight segments per duty period) pilots, sleep deprivation was cited as a significant cause of fatigue and reduction in performance (15). In another study, the amount of sleep obtained by captains and first officers in the 24 hours prior to flight duty ranged from 3 to 13 hours with a mean of approximately 7 hours indicating that a significant proportion obtained insufficient sleep (16). Several studies have demonstrated that under current regulations, rail personnel also obtain inadequate amounts of sleep. In one study analyzing work/rest diary surveys of 200 locomotive engineers, although the average engineer obtained only slightly less sleep than a non railroader, those who started work late at night or in the very early morning slept only about five hours (17). In another study using simulated work schedules allowed by the current hours of service rules, subjects accumulated progressive sleep debt over time (18). Several older studies have documented that long haul truck drivers sleep inadequate amounts as well, with one study documenting less than 5 hours per 24 hour period (19-21). After implementation of new duty hour rules, there was some increase in the amount of sleep obtained, but it still averaged only approximately 6 hours per 24 hour period (22).

Apart from work hour rules, there are many other factors that contribute to sleep deficiency in the transportation sector. Often transportation workers are required to sleep away from home; accommodations might be in a hotel room or in the cab of a truck. Even sleeping at home may be challenging if that sleep occurs during daytime hours when noise, light and family obligations make it difficult. Additionally, the allotted rest time between shifts might be insufficient to accommodate long commutes and other tasks of daily living as well as sleep.

The health impact of sleepiness induced fatigue extends well beyond the obvious increase in human factors accidents. Accumulating data now implicate inadequate or short sleep duration as a risk factor for cardiovascular disease, hypertension, diabetes and obesity (23-25). Moreover, shift work is now considered by the World Health Organization as a probable risk factor for cancer (26). Thus, given their higher probability of experiencing chronically insufficient sleep, it is likely that transportation workers are at greater risk for these adverse health consequences of inadequate or short sleep duration than members of the general non-shift-working population.

There is also a link between insufficient sleep and behavioral health problems. Sleep deprivation is associated with acute worsening of mood, with complaints of irritability, depression, and decreased motivation (27-29). In the setting of a pre-existing mental illness, sleep deprivation may trigger a change in condition (30). There is no reason to suspect that transportation workers would be less susceptible to the behavioral consequences of sleep deprivation. Insufficient sleep is also known to adversely affect judgment (31). This can lead the person who has had insufficient sleep to underestimate its effect on his/her performance.

Fatigue is not the only issue adversely impacting the performance of transportation workers. Long hours and irregular schedules leading to chronic sleep deprivation can impact their personal lives which in turn can result in performance degradation. For example, the impact of fatigue on the family lives of train operators was extensively explored in study by Holland in 2004 (32). He found three general themes:

1. Emotional issues impacting the family such as mood swings and irritability, and the need to compensate in some way for these;
2. The need for family support and awareness;
3. Social implications of the erratic schedules leading to isolation and frustration because of the inability to have a normal social life.

The importance of social well-being (leisure time and marital relationships) was further emphasized in another study of 276 railroad engineers and conductors at a North American railroad. In this study, the investigators found that social-well being was a significant mediating factor in the causal pathway between organizational factors (i.e., scheduling) and fatigue (33). Such findings are not unique to railroad workers. In a study of airline pilots, mental health was associated with fatigue and lack of family social support (34). In a study of truck drivers, almost half of the drivers felt that their work interfered with their family responsibilities and those who drove more endorsed more issues with their family life (35).

Further exacerbating the impacts of chronic sleep deprivation and shift work is the specter of primary sleep disorders themselves. Obstructive sleep apnea syndrome is conservatively estimated to have a prevalence of 2 to 4% in middle-aged women and men respectively, but rates of polysomnographically defined obstructive sleep apnea may be as high as 9 and 24% in women and men from this same study (36). A more recent study conducted in Australia found the prevalence of OSA in middle-aged men to be 53% (37). It is generally accepted that obstructive sleep apnea is underdiagnosed and most afflicted individuals are either undiagnosed or inadequately treated (38). If one excludes the pervasiveness of chronic sleep deprivation, insomnia is one of the most common sleep disorders with a point prevalence rate of approximately 30% (39). Chronic insomnia is present in 10% of the general population, and tends to be an unremitting condition (40,41). Common complaints associated with insomnia are fatigue and sleepiness. Shift work as experienced by transportation workers is a cause of insomnia. Other sleep disorders such as restless legs syndrome, periodic limb movement disorder and narcolepsy also express themselves as causes of fatigue and/or sleepiness.

In general, workers in most transportation industries are hesitant to seek medical evaluation and treatment for sleep problems. Perceived or real concern about loss of employment tends to discourage those afflicted from seeking medical care. This results in large numbers of persons with untreated conditions working in potentially dangerous environments. For example, it is estimated that using a moderately conservative definition of obstructive sleep apnea, 46% of long-haul truck drivers have this condition (42). One can surmise that there are significant numbers of undiagnosed and hence untreated individuals with obstructive sleep apnea in other transportation industries as well.

What to do About the Problem

There are three components to addressing the issue of sleepiness related fatigue in the transportation industry. The first, admission that a problem exists, has been increasingly recognized by policy makers, the industry and workers as reflected by statements and presentations by these parties. The second is appropriate revision of duty hour regulations to make them consistent with scientific evidence related to the effects of sleep deprivation, circadian misalignment and their impact on performance. To some extent, this has resulted in revision of duty hour regulations in the railroad and the aviation industries. However, as evidenced by the exception given to cargo airlines, not all workers are covered. Moreover, a portion of the hours of service regulation for trucking that was enacted in 2011 has been recently rescinded, eliminating mandated rest. Additional changes are needed, but are difficult to implement because of the financial impacts they might have on employers. One of the reasons that cargo airlines were exempted from the new duty and rest regulations was that the calculated financial cost exceeded any benefit irrespective of the impact on the personal lives of the employees (13). The third component is focused on operator education. The importance of this was recognized in the Rail Safety Improvement Act of 2008 (43). In the statute, each railroad was mandated to develop a “fatigue management plan” that needed to incorporate “Employee education and training on the physiological and human factors that affect fatigue, as well as strategies to reduce or mitigate the effects of fatigue, based on the most current scientific and medical research and literature”, as well as “Opportunities for identification, diagnosis, and treatment of any medical condition that may affect alertness or fatigue, including sleep disorders.” Studies have demonstrated that operator educational programs decrease fatigue related accidents. For example, in a recent study of Australian truck drivers, crash rates were higher among those who had not completed a fatigue management program (44).

Although individual industries and employers are at liberty to develop their own fatigue management educational programs, such efforts are not necessarily comprehensive or viewed by employees as containing unbiased information. Thus, there is a need to provide a source of information pertaining to sleep and circadian science, sleep disorders, fatigue/sleep deprivation mitigation strategies, self-evaluation assessment and pathways to seek treatment that is both scientifically accurate and unbiased to assist transportation workers, their families as well as other interested parties. To achieve the most impact, education should be customized to the industry, using the specific industry “language” and fatigue-driven scenarios that apply to the workers in that industry. Consequently, there is an opportunity for disinterested third parties to develop educational fatigue management resources. An example is the educational website, http://www.railroadersleep.org, developed by Division of Sleep Medicine at Harvard Medical School under contract from the Volpe National Transportation Center and the Federal Rail Administration. Other resources can be found at websites sponsored by the American Academy of Sleep Medicine http://www.sleepeducation.com and the National Sleep Foundation (http://sleepfoundation.org).

Fatigue related to sleep deprivation remains commonplace in the transportation industries. Crashes caused by fatigue can have catastrophic consequences on both societal and personal levels. There needs to be greater action to eliminate these events including appropriate revision of duty hour regulations using the best available scientific evidence as well as individual operator education on ways to recognize and mitigate fatigue related to sleep deprivation.

Acknowledgements

Partially supported by Department of Transportation Contract #DTRT57-10-C-10030

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Reference as: Quan SF, Barger LK. Brief review: sleep health and safety for transportation workers. Southwest J Pulm Crit Care. 2015;10(3):130-9. doi: http://dx.doi.org/10.13175/swjpcc036-15 PDF